MODELLO DI DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE (all. A)

Selezione pubblica mediante procedura comparativa per titoli, esperienze professionali e colloquio finalizzata alla creazione di una graduatoria per docenti/formatori esperti per progetto formazione Animatori Digitali FormaPuglia (D.D.G. AOODPRPU Prot. n.14132 del 23.12.2015)

All’ IISS Ettore Majorana
Via Montebello, 11
72100 Brindisi

Il/La sottoscritto/a ______________________ nato/a a _____________________ il ____________, avendo preso integrale conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite dal bando di selezione,

C  H  I  E  D  E

di essere ammesso/a a partecipare alla “Selezione pubblica mediante procedura comparativa per titoli, esperienze professionali e colloquio finalizzata alla creazione di una graduatoria per docenti/formatori esperti per progetto formazione Animatori Digitali FormaPuglia” per il seguente profilo:

[scegliere un solo profilo]
Profilo 1.	esperti in Metodologie didattiche innovative		
Profilo 2.	esperti in Informatica giuridica		
Profilo 3.	esperti in Strumenti di innovazione tecnologica		
Profilo 4.	esperti in “coding” con approccio CoderDojo o Fablab		
Profilo 5.	esperti in Progettazione attività all’interno del PNSD		

e per la seguente Provincia [indicare due province con ordine di priorità 1 o 2]:
Bari e BAT		
Brindisi		
Foggia		
Lecce		
Taranto		

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia:
1.	di chiamarsi _____________________________ e di essere nat__ a ________________ il ________________ cod. fisc.____________________;
2.	di essere residente nel comune di __________________________ indirizzo: _______________________CAP_______, numero telefonico __________________; 
3.	di avere indirizzo e-mail________________________ (che sarà l’unico canale di comunicazione utilizzato dal candidato e da IISS ‘E. Majorana’);
4.	di impegnarsi a comunicare eventuali cambiamenti relativi a indirizzo di residenza, recapito telefonico e indirizzo e-mail;
5.	di essere domiciliato in ______________________________________________ (specificare solo se diverso dalla residenza);
6.	di essere cittadino/a  ________________ (italiano o di uno degli stati membri dell’UE);
7.	di essere in possesso dell’idoneità psico-fisica al servizio continuativo e incondizionato delle mansioni per lo svolgimento delle mansioni relative al posto messo a concorso;
8.	di essere in possesso del seguente titolo di studio ________________________________________, conseguito con il punteggio di _______ presso _____________________________ nell’anno ______________ (in caso di titolo conseguito presso Istituto scolastico straniero indicare gli estremi del provvedimento di equipollenza o equiparazione) ________________________ _________________________________;
9.	di godere dei diritti civili e politici e di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di _________________, ovvero di non essere iscritto o cancellato dalle medesime liste per i seguenti motivi:_____________________; 
10.	(solo per i cittadini di uno Stato membro dell'Unione Europea) di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o provenienza o in caso contrario indicarne i motivi ______________________;
11.	di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento ovvero di non essere stato dichiarato decaduto/a per aver conseguito l’impiego mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile, ovvero non essere stato licenziato per le medesime motivazioni;
12.	di non avere subito condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti per reati che comportano l’interdizione dai pubblici uffici ovvero in caso contrario specificare la natura delle condanne riportate ovvero dei procedimenti in corso___________________;
13.	di avere titoli che danno diritto a preferenza o precedenza a parità di punteggio (indicare eventuali titoli posseduti)_________________________________________________;
14.	di accettare espressamente ed incondizionatamente tutte le norme contenute nel bando di selezione;
15.	che quanto indicato nel curriculum vitae et studiorum corrisponde al vero.

Allega alla presente domanda:
1.	1 copia di dettagliato curriculum vitae et studiorum, datato e firmato in originale, a pena di esclusione;
2.	copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità;
3.	abstract di min. 2500 max 3500 caratteri, contenente la descrizione dell’esperienza didattica (quadro di riferimento teorico e metodologico, esiti, elementi che caratterizzano la riproducibilità dell’esperienza, etc..), riconducibile all’area tematica per la quale si presenta la candidatura secondo il format allegato al presente avviso (All. B). Il sottoscritto garantisce la paternità dell’abstract, nonché la originalità e titolarità di ogni diritto afferente all’elaborato (anche nel caso in cui si riferisca ad una esperienza che abbia coinvolto altre persone). All’abstract potrà altresì essere allegata una selezione dei materiali che costituiscono la documentazione multimediale, testuale, fotografica, audiovisiva dell’esperienza. La presentazione di tali documenti in allegato all’abstract è facoltativa;
4.	griglia di esperienze redatta secondo il modello di cui all’All. C;

Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati contenuti nella domanda, finalizzato unicamente alla gestione della procedura di valutazione comparativa.

Data ....................								Firma 								                                          _____________________________